| 附表一： | |||||||
| 37种西药最高零售价格表 | |||||||
| 单位：元 | |||||||
| 序号 | 药品通用名称 | 剂型 | 规 格 | 单位 | 最高零售价 | 备 注 | |
| 1 | 烟酸 | 缓释胶囊 | 250mg*36粒 | 盒 | 34.7 | ||
| 缓释胶囊 | 250mg*48粒 | 盒 | 45.8 | ||||
| 2 | 乳果糖 | 口服溶液 | 100ml：66.7g | 瓶 | 49.1 | ||
| 3 | 加贝酯 | 注射剂 | 0.1g(冻干粉)*5支 | 盒 | 332 | ||
| 4 | 依达拉奉 | 注射剂 | 30mg:20ml*4支 | 盒 | 620 | ||
| 5 | 左氧氟沙星 | 片剂 | 500mg*6片 | 瓶 | 27.2 | ||
| 6 | 甘露聚糖肽 | 胶囊 | 5mg*36粒 | 盒 | 45.7 | ||
| 7 | 葡萄糖 | 注射剂 | 50%250ml | 瓶 | 9.8 | ||
| 注射剂 | 50%100ml | 瓶 | 9.5 | ||||
| 8 | 肠内营养乳剂(TP) | 乳剂 | 500ml | 袋 | 58.5 | 可闭合无菌接口的药品包装用复合膜袋 | |
| 肠内营养乳剂(TPF-D) | 乳剂 | 500ml | 袋 | 102 | 可闭合无菌接口的药品包装用复合膜袋 | ||
| 9 | 氧氟沙星 | 滴眼液 | 5ml:15mg 含玻璃酸钠 | 支 | 9.8 | ||
| 10 | 咪达唑仑 | 注射剂 | 2mg:2ml*10支 | 盒 | 67.1 | ||
| 11 | 吡格列酮 | 片剂 | 15mg*21片 | 盒 | 84.0 | ||
| 12 | 那格列奈 | 片剂 | 120mg*30片 | 盒 | 71.7 | ||
| 13 | 头孢羟氨苄 | 分散片 | 125mg*24片 | 盒 | 27.5 | ||
| 分散片 | 250mg*24片 | 盒 | 46.8 | ||||
| 14 | 来氟米特 | 片剂 | 5mg*30片 | 盒 | 132 | ||
| 15 | 荧光素钠 | 注射剂 | 500mg:5ml | 支 | 150 | 商品名:历设得 | |
| 16 | 铝碳酸镁 | 咀嚼片 | 500mg*30片 | 盒 | 24.8 | ||
| 17 | 吡格列酮 | 片剂 | 15mg*10片 | 盒 | 41.1 | ||
| 18 | 复方谷氨酰胺 | 颗粒剂 | L-谷氨酰胺663.3mg/薁磺酸钠2.01mg*15 | 盒 | 29.5 | * | |
| 19 | 门冬胰岛素 | 注射剂 | 300iu:3ml(笔芯) | 支 | 95 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | |
| 门冬胰岛素30 | 注射剂 | 300iu:3ml(笔芯) | 支 | 95 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 20 | 依巴斯汀 | 片剂 | 10mg*10片 | 盒 | 50.0 | 卫材(中国)药业 | |
| 21 | 绒促性素 | 注射剂 | 250iu 附溶剂 | 支 | 260 | 瑞士雪兰诺公司 | |
| 22 | 治疗用A型肉毒毒素 | 注射剂 | 100单位 | 支 | 2048 | 葛兰素公司 | |
| 23 | 阿德福韦酯 | 片剂 | 10mg*14片 | 盒 | 298 | 葛兰素公司 | |
| 24 | 盐酸度洛西汀 | 肠溶胶囊 | 60mg*14粒 | 盒 | 290 | 礼来公司 | |
| 25 | 洛匹那韦/利托那韦 | 软胶囊 | (133.33mg+33.3mg)*180粒 | 瓶 | 2076 | 雅培公司 | |
| 26 | 美洛昔康 | 注射剂 | 15mg:1.5ml*5支 | 盒 | 141 | 德国勃林格殷格翰公司 | |
| 27 | 异丙托溴铵 | 吸入用溶液剂 | 500ug:2ml*10 | 盒 | 82.3 | 德国勃林格殷格翰公司 | |
| 28 | 托泊替康（国家文件名为：拓扑替康) | 注射剂 | 1mg | 支 | 990 | 葛兰素公司 | |
| 29 | 埃索美拉唑 | 注射剂 | 40mg | 支 | 150 | 阿斯利康制药有限公司 | |
| 30 | 他达拉非 | 片剂 | 20mg*1片 | 盒 | 138 | 礼来公司 | |
| 片剂 | 20mg*2片 | 盒 | 272 | 礼来公司 | |||
| 片剂 | 20mg*4片 | 盒 | 495 | 礼来公司 | |||
| 31 | 瑞舒伐他汀钙 | 片剂 | 5mg*7片 | 盒 | 40.7 | 阿斯利康制药有限公司 | |
| 片剂 | 10mg*7片 | 盒 | 69.0 | 阿斯利康制药有限公司 | |||
| 片剂 | 20mg*7片 | 盒 | 117 | 阿斯利康制药有限公司 | |||
| 32 | 赖脯胰岛素 | 注射剂 | 300单位:3ml（笔芯） | 支 | 98.0 | 礼来公司 | |
| 33 | 培美曲塞二钠 | 注射剂 | 0.5g | 瓶 | 13397 | 礼来公司 | |
| 34 | 生物合成人胰岛素R | 注射剂 | 400iu:10ml | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | |
| 精蛋白生物合成人胰岛素N | 注射剂 | 400iu:10ml | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 精蛋白生物合成人胰岛素30R | 注射剂 | 400iu:10ml 预混30R | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 35 | 生物合成人胰岛素R | 注射剂 | 300iu:10ml(笔芯) | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | |
| 精蛋白生物合成人胰岛素N | 注射剂 | 300iu:10ml(笔芯) | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 精蛋白生物合成人胰岛素30R | 注射剂 | 300iu:10ml(笔芯) | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 精蛋白生物合成人胰岛素50R | 注射剂 | 300iu:10ml(笔芯) | 支 | 73.1 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 36 | 生物合成人胰岛素R | 注射剂 | 300iu:10ml(特充) | 支 | 90.0 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | |
| 精蛋白生物合成人胰岛素N | 注射剂 | 300iu:10ml(特充) | 支 | 90.0 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 精蛋白生物合成人胰岛素30R | 注射剂 | 300iu:10ml(特充) | 支 | 90.0 | 诺和诺德（中国）制药有限公司 | ||
| 37 | 非诺贝特 | 胶囊 | 100mg*25粒（微粒化制剂） | 盒 | 68.9 | 法国利博福尼制药公司 | |
| 附表二： | |||||||
| 36种中成药最高零售价格表 | |||||||
| 金额单位：元 | |||||||
| 序号 | 药品通用名称 | 剂型 | 规 格 | 单位 | 最高零售价格 | 备注 | |
| 1 | 柴黄片 | 片剂 | 32片 | 盒 | 12.1 | ||
| 片剂 | 40片 | 盒 | 15 | ||||
| 片剂 | 48片 | 盒 | 18 | ||||
| 片剂 | 50片 | 盒 | 18.6 | ||||
| 2 | 三黄片 | 片剂 | 48片(薄膜衣) | 盒 | 7.5 | ||
| 3 | 复方羊角胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g*30粒 | 盒(瓶) | 19.5 | ||
| 胶囊剂 | 0.25g*45粒 | 盒(瓶) | 28.9 | ||||
| 胶囊剂 | 0.25g*60粒 | 盒(瓶) | 38 | ||||
| 4 | 一清胶囊 | 胶囊剂 | 0.5g*20粒 | 盒 | 22 | ||
| 5 | 蓝芩口服液 | 口服液 | 10ml | 支 | 3.5 | ||
| 口服液 | 10ml*12支 | 盒 | 42 | ||||
| 6 | 藿香正气口服液 | 口服液 | 10ml(不含酒精) | 支 | 0.8 | ||
| 藿香正气胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g*12粒 | 盒 | 10 | |||
| 胶囊剂 | 0.25g*6粒 | 盒 | 5.1 | ||||
| 7 | 双黄连口服液 | 口服液 | 10ml | 支 | 1.4 | ||
| 口服液 | 20ml | 支 | 2.7 | ||||
| 口服液 | 100ml | 瓶 | 12 | ||||
| 口服液 | 10ml(浓缩型) | 支 | 2 | ||||
| 8 | 银黄口服液 | 口服液 | 10ml | 支 | 1.3 | ||
| 9 | 理中片 | 片剂 | 0.3g*36片 | 盒(瓶) | 36.2 | ||
| 10 | 温胃舒胶囊 | 胶囊剂 | 0.4g*12粒 | 盒 | 16 | ||
| 胶囊剂 | 0.4g*24粒 | 盒 | 31.2 | ||||
| 11 | 蛇胆川贝液 | 口服液 | 10ml | 支 | 1.9 | 广东潘高寿药业 | |
| 12 | 急支糖浆 | 糖浆剂 | 100ml | 瓶 | 7.2 | ||
| 糖浆剂 | 200ml | 瓶 | 13.7 | ||||
| 13 | 肺力咳合剂 | 合剂 | 100ml | 瓶 | 22 | ||
| 肺力咳胶囊 | 胶囊剂 | 0.3g*30粒 | 盒 | 22 | |||
| 14 | 痰咳净片 | 片剂 | 0.2g*24片 | 盒 | 3.6 | ||
| 15 | 养阴清肺丸 | 蜜丸 | 9g*10丸 | 盒 | 15 | 北京同仁堂 | |
| 蜜丸 | 9g*10丸 | 盒 | 9.7 | 天津达仁堂 | |||
| 16 | 参芪片(十一味组方) | 片剂 | 0.3g*48片(薄膜衣) | 盒(瓶) | 49.4 | 吉林恒河制药 | |
| 片剂 | 0.3g*30片(薄膜衣) | 盒 | 31.5 | 吉林恒河制药 | |||
| 片剂 | 0.3g*24片(薄膜衣) | 盒 | 25.3 | 吉林恒河制药 | |||
| 17 | 六味地黄胶囊 | 胶囊剂 | 300mg*12粒 | 盒 | 11 | ||
| 胶囊剂 | 300mg*16粒 | 盒 | 14.5 | ||||
| 胶囊剂 | 300mg*24粒 | 盒 | 21.5 | ||||
| 胶囊剂 | 300mg*48粒 | 盒 | 41.8 | ||||
| 胶囊剂 | 300mg*60粒 | 盒 | 51.8 | ||||
| 18 | 杞菊地黄胶囊 | 胶囊剂 | 0.3g*72粒 | 盒(瓶) | 21.1 | ||
| 胶囊剂 | 0.3g*48粒 | 盒(瓶) | 14.3 | ||||
| 19 | 枣仁安神颗粒 | 颗粒剂 | 5g | 袋 | 4.6 | ||
| 20 | 四神片 | 片剂 | 350mg*24片(薄膜衣片) | 盒 | 35.6 | ||
| 片剂 | 350mg*72片(薄膜衣片) | 盒 | 102.5 | ||||
| 21 | 七叶神安片 | 片剂 | 100mg*24片 | 盒 | 19 | ||
| 片剂 | 100mg*24片(薄膜衣片) | 盒 | 20.9 | ||||
| 22 | 逍遥丸 | 浓缩丸 | 200丸 | 瓶 | 11 | 兰州佛慈制药公司 | |
| 23 | 元胡止痛片 | 片剂 | 300mg*50片 | 盒(瓶) | 3.5 | ||
| 24 | 银杏叶注射液(舒血宁) | 注射剂 | 2ml | 支 | 19.5 | 上海新先锋药业公司 | |
| 注射剂 | 5ml | 支 | 38 | 上海新先锋药业公司 | |||
| 银杏达莫注射液 | 注射剂 | 5ml | 支 | 28.6 | 上海新先锋药业公司 | ||
| 注射剂 | 10ml | 支 | 55 | 上海新先锋药业公司 | |||
| 25 | 螺旋藻胶囊 | 胶囊剂 | 0.35g*24粒 | 盒 | 20.5 | ||
| 26 | 维C银翘片 | 片剂 | 49.5mg:105mg*12片(薄膜衣,双层片) | 盒 | 2.6 | ||
| 27 | 益肾蠲痹丸 | 丸剂 | 8g*12袋 | 盒 | 31.2 | ||
| 28 | 三七伤药片 | 片剂 | 36片 | 盒 | 7.8 | ||
| 29 | 龙血竭片 | 片剂 | 0.4g*24片(肠溶衣) | 盒 | 37 | ||
| 30 | 白癜风胶囊 | 胶囊剂 | 0.45g*30粒 | 盒 | 10.8 | ||
| 31 | 百癣夏塔热片 | 片剂 | 45片 | 盒 | 48 | ||
| 32 | 二十五味松石丸 | 丸剂 | 250mg*12粒 | 盒 | 28.7 | ||
| 丸剂 | 250mg*24粒 | 盒 | 56 | ||||
| 丸剂 | 250mg*36粒 | 盒 | 82.9 | ||||
| 丸剂 | 1g*8粒 | 盒 | 86.6 | ||||
| 丸剂 | 1g*10粒 | 盒 | 91.2 | ||||
| 33 | 六味安消胶囊 | 胶囊剂 | 0.5g*18粒 | 盒 | 12.3 | ||
| 胶囊剂 | 0.5g*24粒 | 盒 | 16.2 | ||||
| 胶囊剂 | 0.5g*30粒 | 盒 | 20.2 | ||||
| 胶囊剂 | 0.5g*36粒 | 盒 | 24 | ||||
| 胶囊剂 | 0.5g*40粒 | 盒 | 26.4 | ||||
| 34 | 六味能消胶囊 | 胶囊剂 | 0.45g*10粒 | 盒 | 17.6 | ||
| 胶囊剂 | 0.45g*12粒 | 盒 | 21 | ||||
| 胶囊剂 | 0.45g*20粒 | 盒 | 34.4 | ||||
| 胶囊剂 | 0.45g*24粒 | 盒 | 41 | ||||
| 35 | 十味龙胆花颗粒 | 颗粒剂 | 3g | 袋 | 3.5 | ||
| 36 | 益心巴迪然吉布亚颗粒 | 颗粒剂 | 6g(无糖型) | 袋 | 7.8 | ||
| 颗粒剂 | 12g | 袋 | 7.1 | ||||